インストラクター申請画面 終了

インストラクター申請
 

 

申請内容を修正する場合は下記に受付番号を入力し、実行ボタンをクリックしてください。
受付番号 実行

※印は必須項目です。

注1 使用できるのは常用漢字です。常用漢字以外を使用すると、文字化けする場合がございます。

注2 「連絡先」は郵送物の送付先として一ヶ所のみご登録いただけます。
   (住所は3行に分けてご記入ください。1行あたりの文字数は20文字までとなっており、それ以上入力されると途切れますのでご注意ください)
   勤務先への郵送を希望される方は、勤務先の名称と御所属も「連絡先」にご記入いただくようお願いいたします。
   郵便物が正しく郵送されない可能性がありますので、なるべく病院名、施設名等が途中で途切れないようにお願いします。

注3 TELとFAXは半角で数字とハイフンだけを使って入力して下さい。

注4 職種が「その他」の場合に入力して下さい。

注5 メーリングリストに登録されるため、携帯電話のメールアドレスは不可となります。

注6 日本救急医学会に入会している場合は必須になります。ログインIDがご不明の方は日本救急医学会までお問い合わせ下さい。


  
氏名 注1 ※
フリガナ(全角カタカナ) ※
活動都道府県 ※ 所属地区
連絡先
注2
〒(半角数字) ※ -
住所1 ※
例:港区1-2-3 ICLSビル 1F
住所2
例:ICLS大学附属病院
住所3
例:高度救命救急センター
TEL 注3
例:03-1234-5678
FAX 注3
例:03-1234-5678
勤務先 名称 ※
所属 ※
職種 その他の職種 注4
メールアドレス 注5 ※
日本救急医学会入会 ※ 日本救急医学会ログインID 注6
例:a0001、ka0001
日本医師会会員番号
認定証発送方法 ※
■認定証の受取方法を選択します。認定証発行方法を「郵送」とした場合、別途発行発送料が発生します。


インストラクター認定条件

アシスタントインストラクター
以下の基準のいずれかを満たした者は、ICLSアシスタントインストラクターの資格を得る。
A-1) 日本救急医学会の主催ICLSコース、または認定ICLSコースを修了した者
A-2) 日本循環器学会の主催コース、または認定コースを修了した者
A-3) AHA ACLSプロバイダーコースなど、日本救急医学会認定ICLSコースの内容を網羅したコースを修了した者
※ ICLSアシスタントインストラクターには日本救急医学会のICLS指導者養成ワークショップの受講資格が与えられる。
 
インストラクター
以下の基準をすべて満たした者は、ICLSインストラクターの認定申請ができる。
1)ICLSアシスタントインストラクターとして認定ICLSコースの「BLS」 「モニター」 「気道管理」を各1回以上指導経験をした者
2)日本救急医学会認定のICLS指導者養成ワークショップ(または日本循環器学会、AHA(ACLS, BLS, その他)、ISLS、PSLS、JPTEC、ITLS、JATEC、JMECC 等のインストラクターコースも代替可)に参加し、指導法を身に付けた者
3)指導者としてコースに参加後、コースディレクターからの推薦をもらえる者。(申請時に必要なコースディレクター認定番号が必要となるため確認をすること) ※ なお、1コース内にて基準 1)の内容(「BLS」 「モニター」 「気道管理」)を全て指導したとしても、指導経験としては、いずれかを1回とする。
※2017年5月1日申請分から 1)に下記の条件が追加されます。
 ・なお、インストラクター申請時から遡り、全て5年以内の指導経験とする。


コース受講経験
(インストラクター認定前提条件)
■コース認定番号のあるICLSコースは、コース認定番号をご入力の上、情報取得ボタンをクリックしてください。 コース情報が表示されますので、内容と画面表示に相違がないかご確認ください。
「A-1」「A-2」「A-3」のいずれかをご入力ください。
A-1)コース認定番号のあるICLSコース 受講日 開催地
A-2)日本循環器学会の主催コース、または認定コース 受講日 開催地

A-3)AHA ACLSプロバイダーコースなど、日本救急医学会認定ICLSコースの内容を網羅したコース

受講日  開催地

受講証明書(A-2,A-3の場合)


受講証明書のデータ(写真、スキャンデータ等)をアップロードしてください。

受講証明書を保持していない場合は、下にチェックしてください。
受講証明書を保持していません。

インストラクター ■コース認定番号のあるICLSコースは、コース認定番号をご入力の上、情報取得ボタンをクリックしてください。 コース情報が表示されますので、内容と画面表示に相違がないかご確認ください。
ICLS指導者養成ワークショップ、または、他の指導者(インストラクター)養成コースの受講経験
受講日 ※ ディレクター ※
開催地 ※
コース名 ※
受講証明書
受講証明書のデータ(写真、スキャンデータ等)をアップロードしてください。

受講証明書を保持していない場合は、下にチェックしてください。
受講証明書を保持していません。
ディレクター推薦
推薦者ICLS会員番号 ※ ディレクター  
ICLSコース指導経験
コース認定番号のあるコース
開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)

※1 指導ブース名には「BLS」「気道管理」「モニター・除細動」等を入力してください。


メールアドレスを間違えて入力されていると、メールの配信ができません。再度ご確認をお願いいたします。
インストラクター申請後、1週間経過しても「インストラクター申請受付のメール」が届かない場合は、
ICLS運用部(icls-info@icls-web.com)までご連絡いただけますようお願いいたします。


終了 確認