インストラクター申請画面 終了

インストラクター申請
 

 

申請内容を修正する場合は下記に受付番号を入力し、実行ボタンをクリックしてください。
受付番号 実行

※印は必須項目です。

注1 使用できるのは常用漢字です。常用漢字以外を使用すると、文字化けする場合がございます。

注2 「連絡先」は郵送物の送付先として一ヶ所のみご登録いただけます。
   (住所は3行に分けてご記入ください。1行あたりの文字数は20文字までとなっており、それ以上入力されると途切れますのでご注意ください)
   勤務先への郵送を希望される方は、勤務先の名称と所属も「勤務先」欄にご記入いただくようお願いいたします。
   郵便物が正しく郵送されない可能性がありますので、病院名、施設名等が途中で途切れないようにお願いします。

注3 TELとFAXは半角で数字とハイフンだけを使って入力して下さい。

注4 職種が「その他」の場合に入力して下さい。

注5 メーリングリストに登録されるため、携帯電話のメールアドレスは不可となります。

注6 日本救急医学会に入会している場合は必須になります。ログインIDがご不明の方は日本救急医学会までお問い合わせ下さい。


  
氏名 注1 ※
フリガナ(全角カタカナ) ※
活動都道府県 ※ 所属地区
連絡先
注2
〒(半角数字) ※ -
住所1 ※
例:港区1-2-3 ICLSビル 1F
住所2
例:ICLS大学附属病院
住所3
例:高度救命救急センター
TEL 注3
例:03-1234-5678
FAX 注3
例:03-1234-5678
勤務先 名称 ※
所属 ※
職種 その他の職種 注4
メールアドレス 注5 ※
日本救急医学会入会 ※ 日本救急医学会ログインID 注6
例:a0001、ka0001
日本医師会会員番号
認定証発送方法 ※
■認定証の受取方法を選択します。認定証発行方法を「郵送」とした場合、別途発行発送料が発生します。


インストラクター認定条件

アシスタントインストラクター
ICLS認定番号のあるコースを修了した者は、ICLSアシスタントインストラクターの資格を得る。
※ICLSアシスタントインストラクターには日本救急医学会のICLS指導者養成ワークショップの受講資格が与えられる。

インストラクター
以下の基準をすべて満たした者は、ICLSインストラクターの認定申請ができる。
1)ICLSアシスタントインストラクターとして認定ICLSコースの「BLS」 「モニター」 「気道管理」を各1回以上指導経験した者
なお、インストラクター申請時から遡り、全て5年以内の指導経験とする
2)ICLS認定番号が付与されている指導者コース(日本救急医学会認定のICLS指導者養成ワークショップ等)に参加し、指導法を身に付けた者(2020年9月1日より日本循環器学会、AHA(ACLS,BLS,その他)、ISLS、PSLS、JPTEC、ITLS、JATEC等のインストラクターコースでの代替は不可となりました)
3)指導者としてコースに参加後、コースディレクターからの推薦をもらえる者。(申請時に必要なコースディレクター認定番号が必要となるため確認をすること) ※ なお、1コース内にて基準 1)の内容(「BLS」 「モニター」 「気道管理」)を全て指導したとしても、指導経験としては、いずれかを1回とする。
※ 推薦者となるコースディレクターは、被推薦者が指導経験として申請するコースのいずれかのディレクターであり、コース内で被推薦者の指導内容を評価し、インストラクターとして適格者である事の責任を持つこと。

※失効者における新規申請では、失効日以降の指導経験のみをカウントする。尚、ワークショップ受講経験は過去のもので構わない。


コース受講経験
インストラクター認定前提条件)
■コース認定番号をご入力の上、情報取得ボタンをクリックしてください。コース情報が表示されますので、内容と画面表示に相違がないかご確認ください。
コース認定番号のあるICLSコース 受講日 開催地

指導者養成ワークショップ受講経験
ディレクター推薦
コース指導経験
■コース認定番号をご入力の上、情報取得ボタンをクリックしてください。
 コース情報が表示されますので、内容と画面表示に相違がないかご確認ください。
ICLS指導者養成ワークショップコースの受講経験
コース認定番号 ※
受講日 ※ ディレクター ※
開催地 ※
コース名 ※
ディレクター推薦
推薦者ICLS会員番号 ※ ディレクター  
ICLSコース指導経験
救急医学会認定ICLSコース コース認定番号

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)
コース認定番号

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)
コース認定番号

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)
コース認定番号

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)
コース認定番号

開催日 ディレクター ブースリーダー
開催地 コース名 指導ブース名(※1)

※1 指導ブース名には「BLS」「気道管理」「モニター・除細動」等を入力してください。


メールアドレスを間違えて入力されていると、メールの配信ができません。再度ご確認をお願いいたします。
インストラクター申請後、1週間経過しても「インストラクター申請受付のメール」が届かない場合は、
ICLS運用部(icls-info@icls-web.com)までご連絡いただきますようお願いいたします。


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